２０１７年３月８日
医療業界のパラダイムシフトの開始
価値基準医療と並行インフラによる「ヘルステック」がいよいよ始まる
おはようございます。今回はヘルステック技術に関するインフラの記事です。この記事は、企業経営者や投資家向けの内容です。TechCrunchからの記事ですが、海外でもすでに「ヘルステック」という言葉が去年には普通に使われ始めていたことがわかります。
本日の記事は、今後の医療改革の根本的な問題を取り扱っています。その骨子は新しい支払い方法である価値に基づく医療（VBC value-based care）への移行です。これまでのような取引量に応じて患者や保険会社から支払いを受けるのではない「患者自身やまたは保険会社が、結果や経験に基づいて支払うこと」が始まっています。
一般的にオバマケアと呼ばれる医療費負担適正化法は、その良質な側面はあれど、これまで通り患者との取引量に応じた保険会社からの支払いを受けるという、保険業界に利したものであるようです。トランプ大統領が当選したのは、大きくはこの医療改革推進を望む人々の利益、すなわち「ヴァリュー・ベースド・ケア」への移行を反映したものともいえるでしょう。
ブロックチェーン技術やIoT、AI技術や遠隔治療といったiT技術を導入した「ヘルステック」推進には、こうした支払いの効果的効率的なモデル変更は表裏一体の物ともいえます。
ここに書かれているアメリカでの出来事は、今後の日本での医療モデル変更の原型になりうる基本的な知識と動きです。
インフラが医療へ貢献する道
How infrastructure will help cure healthcare
Posted Jan 6, 2017
by Enmi Kendall (@healthyvc), Anya Schiess (@healthyvc)
https://techcrunch.com/2017/01/06/how-infrastructure-will-help-cure-healthcare/
ドナルド・トランプ氏の当選によって、オバマケアを廃止する選挙公約に彼がどのように対応するのかを多く人が警戒しています。（患者保護並びに）医療費負担適正化法（ACA）（Affordable Care Act Obamacareとも呼ばれます）の良質な側面はそのまま残っているようです。保険会社が既往歴のある患者を拒否し、子供が２６歳の間まで、両親の保険プランにとどまることを可能にする規定は残る可能性が高い。
（編集部注記： ２０１７年３月５日のニューヨークタイムズの記事にデヴィッド・コークというトランプ大統領を支持したAmericans for Prosperity Foundationという団体の会長がACAの廃止を速やか行うように、共和党に圧力をかけ始めるだろうという記事が配信されています。）
https://www.nytimes.com/2017/03/05/us/politics/koch-brothers-affordable-care-act.html
ACAの一部ではないですが、医師や病院に新しい支払い方法である価値に基づく医療（VBC value-based care）への移行など、コスト管理をするための構造革新が今後も続くでしょう（詳細は後述）。メディケア・メディケイド・サービス・センター（CMS）は、この移行への予定をキャンセルし、勢いに水を差す可能性があります。しかし、民間保険プランと医師はすでに契約方法を変更しており、旧式の支払いモデルへの後退はほとんどありません。
トランプ後の医療業界の正確な思惑を占う水晶玉がなくても、ヘルスケア市場のファンダメンタルズとそれに作用する巨大な力は、引き続き優れた投資機会をヘルスケア市場に提供します。具体的には、基盤インフラソフトウェアの中でも最も短期的で普及している価値創造領域は、医療用のミドルウェアとして機能する「接着剤」といえます。
根強く不変な真実は、ヘルスケア市場が、米国経済のほぼ２０％を占める３兆ドルであることです。この市場はまた、インターネット後の世界の他のどの業界でもそれほど見られることのない、かなりのレベルで大幅な非効率性と不十分なパフォーマンスに悩まされています。
なぜ医療はそれほど遅れているのでしょうか。
大部分は、急騰する費用への不満にもかかわらず、変更する必要がなかったからです。技術進歩の欠如は、利用可能な解決策がなかったからではなく、むしろ経済的なインセンティブがなかったからです。医療従事者は、医師と病院が一回の診療取引ごとに保険会社から支払いを受けたために、独占的な業務過程と技術経路を進むことで利益を最大化しました。共通のワークフローやインフラの根本的な革新をおこしても、利益を得られるものは誰もいませんでした。取引量に基づいた支払いモデルのもとでは、他部門と連携を取らない仕事のやり方で十分だったのです。
しかし、このパラダイムは劇的に変化しています。
（編集部注記： ここにはパラダイム・シフトparadigm shiftという言葉が使われています。パラダイム・シフトとは様々な価値観やシステム、インフラなどが全く変更されていくことです。世界的には大戦前後の価値観や制度の世界的変更がそれにあたります。パラダイム・シフトは世界の覇権国が変わることが最も大きな要因です。現代の国際関係でいえば、アメリカの一極から米中露とその他のBRICS諸国によるマルチポーラー、多極的な覇権となるといわれています。こうした動きとITによるインフラ変革、そして「ヘルステック」にも、この記事のように大きく適用される動きがあることは、今後の世界と各業界の行方を占うものといえるでしょう。）
消費者と新しい支払いルールは、医療を逆転しつつある
「消費者としての患者」の新しい役割は、医療がより通常の市場のようにふるまう上で重要です。高額控除可能な健康保険がそれを推進させる原動力となります。２００６年には、高額控除制度に加入している米国の保険加入者はたった６２０万人でした。２０１５年には、５８００万人に増加し、年間２８％の成長率となりました。医療費支出では、ほぼ９０％が年間２０００ドル未満であるため、５０００万の人々が医療費の１００％を自費負担で効果的に支払っています。
当然、これによって消費者の行動が変わり始めるでしょう。以前は、患者の大部分は医療費を支払っていなかったために、悪い経験をする確率が非常に高かったのです。患者自身やまたは保険会社が、結果や経験に基づいて支払うことがますます増えています。取引量だけを中心に最適化した医療提供者は、正しい顧客のセグメント化・獲得・維持、コストの管理、ケアの効率的な伝達・調整、プロセスの合理化など、消費者中心のビジネスのための新しいCRM（customer relationship management 顧客情報管理）のようなツールがどうしても必要になってきています。
変革を促進させるものの二つ目はCMS（編集部注記：Centers for Medicare and Medicaid Services メディケア・メディケイド・サービス・センター、米国保健社会福祉省の公的保険制度運営センター）です。この部門は毎年約１兆１０００億ドルの医療費を費やしており、医療費が米国で最大の支出である原因となっています。CMSへの支払い方法も変わってきています。２０１５年のMedicare Access & CHIP Reauthorization Act（MACRA）により、メディケアは価値に基づく方法で医療費を支払うということです。価値を基礎に置いた支払い方式は伝統的な医療ビジネスモデルを逆転させます。医療取引に対して費用を支払う代わりに、医療成果に応じて医師と医療機関に費用が支払われることになります。以前の取引量最大化レシピは「より多くの患者、より多くの収入」でした。今や患者が医療システムをまったく必要としないようにすることが目標です。
この影響は、民間保険会社が迅速に対応していくにつれて拡大します。重要なのは、これらの変更はメディケアによって推進されているため、ACAの廃止の影響を受けることはありません。上記のように、ACAの廃止は一時的に新しいプログラムの導入を遅らせるかもしれませんが、医療業界の価値ベース医療への移行は継続していきます。価値に基づく支払いは全体の「診療エピソード」（通常９０日）全体をカバーするため、標準化と統合が不可欠です。今では、患者の既往歴と結果を長期的に追跡し、提供されるサービスの活動に基づくコストを監査し、各診療エピソードごとに投資利益率を決定する技術的能力が必要とされています。
失われた接着剤としてのインフラ
新しい世界秩序は、ヘルステックアプリケーションの氾濫を引き起こしています。スタートアップヘルスは、２０１６年上半期、ベンチャーキャピタルに３９億ドルが投資され、これまでで最も強力なスタートを切ったことに言及しています。しかし、ほとんどの起業家は、消費者向けアプリで解決できる、より簡単な目的（体重を減らしたり、歩数を測ったり、皮膚科医に直接写真を送る）や、予約スケジューリング、患者の食物摂取、患者の重症度リスク分類などの事業ポイントソリューションに反射的に目を向けています。 すべて正当な理由となる領域です。
（編集部注記： スタートアップヘルスとは、医療専門のインキュベーターのこと。インキュベーターとは、アイディアなどを生み出してスタートアップ企業などを育てる企業です。参考：ヘルスケアスタートアップ１３社、インキュベーターのStartup Healthに新たに参加）
https://healthtechnews.jp/2014/10/21/startup-health/
しかし、水平インフラがなければ、これらのソリューションのそれぞれの開発は永遠に終わらず、挙句にデータがどのようになっているかわからない状態で、ほかの部門との連携のない特定の状態でしか機能しません。したがって、過度に長い開発サイクルの後では、製品は元のデータ集積の外に出るたびに作業の重複を招きます。これは頻繁に起こっていることです。最高の投資機会は、ヘッドラインをにぎわす豊富消費者向けアプリや他部門と連携のない企業向けポイントソリューションにはなく、実際には他の場所にあるのです。インフラソフトウェアでは、より幅広いヘルステックアプリの分野で、広範囲に必要とされるそのクラスで最高の機能ソリューションを提供しています。
最高のヘルステック投資はどのようになものなのでしょうか？ それはそのクラス最高のインフラ投資です。これはどういう意味なのでしょうか。それは、アプリケーション・レイヤー担当のCTO（chief technical officer 最高技術責任者）が個別の機能を外部委託し、独自の開発サイクルを圧縮できるようにする、水平インフラストラクチャを意味します。
大量にあるアプリケーションプログラムインタフェース（API’s）、ソフトウェア開発キット（SDK）、そしてサービスとしてのプラットフォーム（PaaS）とサービスとしてのインフラ（IaaS）パートナーの中から選択できる、現在の技術専業企業のCTOの作戦帳の１ページ分を占めています。これにより、彼らは主力商品のみに集中し、技術スタック（一時的記憶装置）の大半（例えば、AWSのホスティング、Twilioのメッセージング、Mixpanelの分析、Salesforce の顧客関係管理）を外部委託することが可能になります。これは１９９０年代後半の開発プロトコルとは著しく対照的です。当時、スタートアップ企業は資本集約型で垂直統合されていました。なぜなら、デベロッパーツールと第三者によるクラウドソリューションという堅牢なインフラエコシステムがなかったからです。
現在、純粋な技術のアプリであるCTOは進化しており、Instagramの共同設立者であるMike Kriegerの言葉を借りるなら「可能な時にいつでも作るのではなく、借りる」ことによって「製品を実際に開発することに集中する」ようになっています。しかし、ヘルステックでは、アプリ開発者の数が多すぎるため、すべてをネイティブに構築することができません。そのため、主力製品へ集中させることが遅れているという現状です。常に、彼らは後続の投資ラウンドに必要な証拠となる点数を確保するのに十分な主力製品で作業する前に、初期段階の資金調達滑走路の大部分を激しく突き進んでいきます。
インフラ起業家が土壇場で勝利を収める
より段階的にふさわしい機会が、インフラの層内に実際にあることを理解しているヘルステック起業家に新たな収穫がもたらされつつあります。これが、PokitDokのリサ・マキが自分たちの製品に至った経緯です。 当初は、消費者向けの医療価格比較ツールを発売しようとしていました。しかし、それを可能にするために、彼女は患者の健康保険適性チェックと支払い処理を実行するために堅牢な推進力が必要でした。市場でそのような解決策が見つからなかったため、PokitDokはこれを行うためだけの簡単にアクセス可能なターンキーAPIの提供に移行しました。（Healthy VenturesはPokitDokに投資していたことが発覚。）このような一連のストーリーは、HIPAAのコンプライアンスとデータセキュリティ会社Aptibleの創設時にChas Bellowや、データモデリングプラットフォーム企業Medableを創設したMichelle Longmireにもあります。
（編集部注記： ターンキー方式といって、システムや設備をキー（鍵）を回すだけですぐに使える状態で発注者に納入する契約方式。導入して一発で動くプログラムのことをターンキー・プログラムという。ややこしい初期設定が不要のプログラム。）
スケーラブルに展開するヘルスケア2.0
こうした創設者たちはもともとエンドユーザ指向のソリューションを立ち上げるために事業を始めていました。より魅力のあるチャンスは、デジタル・ヘルス開発者全員に成功の力を与えて、ヘルスケア２．０の真の可能性を発揮できるよう支援することにあるということを正しく認識していました。彼らは、この方法で初めて様々な革新的なヘルステックアプリが効率的に開発されることに気付きました。その一方で、彼ら自身は即座に収入を得ることができ、拡張性のある商業的妥当性を達成し、アプリケーション層企業の根本的な収穫高が高まる機運に乗って上昇することができます。
投資家は、アプリケーション層単発の目標に賭けるのではなく、広範なインフラ層に集中することによって、デジタル医療に今後電力を供給するノードと道路の体系的な構築を支援しています。市場の中枢神経系を明確に強調しているこのポートフォリオはまた、川下の投資機会を早くも検討しています。インフラ投資家は、好循環の時は成長とその後の投資の可能性にもっともよく備えられる基礎的なアプリケーション層ソリューションの紛れもないダッシュボードを確保します。
ネットワークへの接続ポイント
編集部からのコメントです。
前半はアメリカでの医療費支払いモデルの変更について述べていました。後半は、新しい医療技術開発のためのインフラ整備についてです。文章中では水平インフラと述べていますが、これは、すべてを自社開発して開発期間と費用をかけすぎ、ほかの部門との連携の取れないアプリなどを作っても意味がないということです。自社内で企画から設計開発生産販売という一連の流れでやるこれまで通りのインフラです。これを垂直的インフラと述べています。
記事中に「ヘルステック」開発の重たるところが書かれている部分があります。「消費者向けアプリで解決できる、より簡単な目的（体重を減らしたり、歩数を測ったり、皮膚科医に直接写真を送る）や、予約スケジューリング、患者の食物摂取、患者の重症度リスク分類などの事業ポイントソリューション」
こうした自宅で健診のできるキットや遠隔診療、ウエアラブル端末などが「ヘルステック」技術として今具体的に始まっているものです。さらにここから、スマホ一つで病院に入り、すべてをスマホ、あるいは音声端末を使って、数分ですべての健診や検査をほぼ患者側だけで行うことのできるシステムの構築が何よりも現場で臨まれていることです。いわば医療版のAmazon Goです。
こうしたものを開発するためには、自社ですべてを一から開発するのではなく、記事の中にもありますがAPIなど、出来合いのテンプレのようなプログラミングを「借りてきて」組み合わせることによって、よりユーザーへのサービスに根差したソフトが出来上がる。そうしていち早く効率的にアプリを実用化して、商業ベースに乗せやすいということです。
一見手抜きのように思えますが、今や大概のプログラミングというものは完成されていて、それを現場の医療従事者と患者や健診受診者の都合や心地よさを追求したより効果的なサービスに沿うことを主眼とした製品開発が主流になると述べています。「受けた分だけ」という価値基準支払制度とともに、必要なものは「借りてきて」、様々な事業を行うパラダイムへシフトしていくことになることは、歴史の然的な流れなのかもしれません。
以下は英語原文です。
Donald Trump’s election has left many wary of how he’ll respond to a campaign promise to dismantle Obamacare. It seems that select aspects of the Affordable Care Act (ACA), aka Obamacare, will remain intact. Likely to remain are provisions that make it illegal for insurers to deny a patient’s pre-existing medical conditions and enable children to stay on their parents’ insurance plans through age 26.
While not part of the ACA, structural innovations designed to control cost, such as the shift to value-based care (VBC), a new way of paying doctors and hospitals, will likely continue (more on this later). The Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) may cancel their timeline for this shift, slowing momentum. However, private insurance plans and doctors have already changed the way they contract together, making very unlikely a retreat to the old payment model.
Even without a crystal ball of the exact specs of a post-Trump healthcare world, the fundamentals of the healthcare market and the massive forces acting upon it continue to render it an excellent investment opportunity. Specifically, the most near-term and pervasive value-creation area is in infrastructure software, the “glue” that serves as middleware for healthcare.
The persistent truths are that the healthcare market represents $3 trillion, almost 20 percent, of the U.S. economy. This market also is plagued by a level of gross inefficiency and under-performance largely unseen in any other industries in our post-internet world.
Why has healthcare lagged behind so much?
Largely, it’s because despite complaints about skyrocketing costs, there was no need to change. The lack of technology progress wasn’t because of a lack of available solutions, but rather because of a lack of economic incentive. Incumbents maximized profit by continuing along proprietary business processes and technology paths, because doctors and hospitals got paid by insurance companies for every single transaction of care. Nobody stood to gain by re-engineering for common workflows or common infrastructure. Siloed operations were sufficient under a payment model based on transaction volume.
The paradigm, however, is shifting dramatically.
Consumers and new payment rules are inverting healthcare
The new role of “patient as consumer” is key in making healthcare behave like a more normal market. High-deductible health plans are the driving engine. In 2006, only 6.2 million members in the U.S. were on high-deductible plans. By 2015, this number grew to 58 million, a growth rate of 28 percent per year. Because almost 90 percent don’t exceed $2,000 per year in healthcare spending, 50 million people are effectively paying 100 percent of their healthcare out-of-pocket!
Unsurprisingly, this will start to change consumer behavior. Previously, patients had a significantly higher threshold for bad experiences because they largely weren’t paying. Increasingly, payments are made by patients themselves and/or insurance companies based on outcome and experience. Healthcare providers that had optimized only around transaction volume are finding themselves in sore need of new CRM-like tools for a consumer-centric business: to segment/acquire/retain the right patients, control costs, message/coordinate care effectively and streamline processes.
There is an emerging crop of
healthtech entrepreneurs who see
the more stage-appropriate
opportunity actually lies within the
infrastructural layers.
The second catalyst for change is CMS. This department spends almost $1.1 trillion on healthcare each year, making it the largest payer in the country. They’re also changing how they pay. With the Medicare Access & CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA), Medicare has said it will pay for healthcare in a value-based way. Value-based payments invert the traditional healthcare business model: Instead of paying for healthcare transactions, doctors and institutions are to be paid for healthcare outcomes. Previously, the volume maximization recipe was “more patients, more revenues.” Now, the goal is to try to keep patients from needing the healthcare system at all.
The impact is amplified as private insurance companies are quickly following suit. Importantly, because these changes are being driven by Medicare, they are not impacted by the potential repeal of the ACA. As noted above, the repeal of the ACA may temporarily slow incorporation of new programs, but the industry transition to value-based care will continue. Under this model, standardization and integration are imperative, because value-based payments cover an entire “episode of care” (typically 90 days). Now needed are technical capabilities that enable longitudinally tracking of patients’ care histories and outcomes, auditing activity-based cost of services provided and determining return on investment for each episode of care.
Infrastructure as the missing glue
The new world order has spurred a deluge of healthtech applications. Startup Health notes that the first half of 2016 was the strongest ever start to the year, with $3.9 billion of venture capital invested. However, most entrepreneurs reflexively focus on the seemingly lower-hanging fruit of consumer apps (lose weight, track steps, send photos straight to your dermatologist) or enterprise point-solutions, such as appointment scheduling, patient intake, patient risk stratification, etc. All legitimate problem areas.
However, without any horizontal infrastructure, each of these solutions takes forever to develop and subsequently function only in specific walled-data silos. So, following an unduly protracted dev cycle, a product further leads to duplication of work every time it extends outside the original data pool — which happens a lot. Instead of these abundant headline-grabbing consumer apps or siloed enterprise point-solutions, the best investment opportunities actually are found elsewhere: in infrastructural software providing best-in-class functional solutions pervasively needed across the broader universe of healthtech apps.
What do the best healthtech investments look like? Best-in-class infrastructure. What exactly does this mean? It means horizontal infrastructure that allows application-layer CTOs to outsource discrete functionalities and compress their own dev cycles.
It’s taking a page from the playbook of current-day pure-play tech CTOs who now can choose from a plethora of application program interfaces (APIs), software development kits (SDKs), platform-as-a-service (PaaS) and infrastructure-as-a-service (IaaS) partners. This enables them to focus solely upon their core product and outsource much of their tech stack (e.g. AWS for hosting, Twilio for messaging, Mixpanel for analytics, Salesforce for CRM). This is in stark contrast to the dev protocol in the late 1990s, when startups were capital-intensive and vertically integrated because they lacked a robust infrastructural ecosystem of developer tools and third-party cloud solutions.
Today, the pure-play tech app CTO has evolved to “borrow instead of build whenever possible,” in the words of Instagram co-founder Mike Krieger, in order to “focus on actually building out your product.” In healthtech, however, we still see too many app developers try to build everything natively, thus delaying focus on their core product. Invariably they burn through much of their early-stage financing runway before working on their core product enough to secure the proof points necessary for follow-on investment rounds.
Infrastructure entrepreneurs save the day
There is an emerging crop of healthtech entrepreneurs who see the more stage-appropriate opportunity actually lies within the infrastructural layers. This is how Lisa Maki of PokitDok arrived at their product. Initially, they sought to launch a consumer healthcare price comparison tool. But in order to power that, she needed a robust engine to run patient health-plan eligibility checks and payment processing. Seeing no such solution in the market, PokitDok shifted to now provide a readily accessible, turn-key API to do just that. (Disclosure: Healthy Ventures invested in PokitDok.) Such an arc is also shared by Chas Bellow in his founding of Aptible for HIPAA compliance and data security and Michelle Longmire of Medable for a data modeling platform.
Scalably unleashing Healthcare 2.0
These founders had originally set out to launch an end user-oriented solution. They rightly realized that the more compelling opportunity is in helping to empower the entire cohort of digital health developers to come and unleash the true potential of Healthcare 2.0. They saw that only in this way would a constellation of innovative healthtech apps be efficiently created — while they themselves can immediately generate revenue, achieve scalable commercial relevance and rise with the rising tide of the underlying crops of app-layer companies.
Investors, by focusing on pervasive infrastructural layers instead of betting on app-layer single shots on goal, are backing a systematic build-out of the nodes and roads that power digital health now and beyond. This portfolio that underscores the market’s central nervous system also provides an early look into downstream investment opportunities. In a virtuous cycle, infrastructure investors secure a veritable dashboard of the underlying app-layer solutions best poised for growth and subsequent investment potential.